چرا پرداختي از جيب بيماران دوباره افزايش يافت؟

علي رغم اجراي طرح دارويار کشور و پوشش 95درصدي بيمه اي مردم برخي از کارشناسان معتقدند عدم برنامه ريزي مناسب در حوزه تأمين اعتبار طرح دارويار و افزايش قيمت دارو، تجهيزات پزشکي و همچنين هزينه‌هاي بالاي درمان باعث شده تا پرداختي از جيب بيماران افزايش يابد.

در همين راستا جمعي از کارشناسان با حضور در برنامه پرسشگر به بررسي چالش هاي بيمه اي و مشکلات پيش روي نظام سلامت پرداختند که در ادامه مشروح اين نشست را ميخوانيد:

جمشيد شايانفر، مدير کل بيمه گري و جذب منابع سازمان بيمه سلامت ايران گفت: سازمان بيمه خدمات درماني در سال 1374 به استناد قانون تاسيس شد و بعدها اين سازمان به استناد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به سازمان بيمه سلامت تغيير نام داد و هدف از تشکيل اين سازمان، پوشش بيمه آحاد جامعه بوده است و در اين راستا حرکت مي کند.

وي افزود: چهار گروه از افراد مهم و عمده جامعه تحت پوشش سازمان بيمه سلامت قرار دارند؛ يک گروه ثابت و عمده، صندوق کارکنان دولت و شامل کارکنان دولت و خانواده هاي آنها هستند که در حال حاضر حدود 5 ميليون بيمه شده دارد. حدود 20 ميليون نفر از بيمه شدگان اين سازمان در قالب صندوق روستاييان نيز شامل  روستاييان، عشاير و ساکنين شهرهاي کمتر از 20 هزار جمعيت، تحت پوشش هستند.

شايانفر ادامه داد: صندوق ساير اقشار سازمان بيمه سلامت شامل مددجويان بهزيستي، کميته امداد امام خميني(ره)، خانواده هاي معظم شهدا و جانبازان، اتباع خارجي، دانشجويان و طلاب و روحانيون حوزه هاي علميه، سه ميليون نفر تحت پوشش دارد و گروه ديگر نيز که ماهيتا خويش فرما هستند و به يک بيمه گذار خاص، وابستگي ندارند، تحت عنوان بيمه ايرانيان از خدمات سازمان بيمه سلامت ايرانيان بهره مند مي شوند که جمعيت تحت پوشش اين صندوق نيز در حال حاضر 17 ميليون نفر است و بيش از 10 ميليون نفر، بيمه شده فعال داريم که بيمه آنها معتبر است و ساير افراد نيز که بيمه آنها نامعتبر است مي تواننند در هر زمان مراجعه کنند و پوشش بيمه آنها معتبر شود.

برخي سازمانها هنوز اطلاعات بيمه شدگان شان را ارائه نکرده اند

مديرکل بيمه گري و جذب منابع سازمان بيمه سلامت گفت: در پايگاه اطلاعات برخط که در سازمان بيمه سلامت تشکيل شده، همه سازمانهاي بيمه گر اطلاعات خود را به طور کامل به اشتراک نگذاشته اند و لازمه اينکه چند نفر تحت پوشش بيمه نيستند، اين است که اطلاعات همه سازمانها در اين پايگاه اطلاعات برخط، وجود داشته باشد.

وي با بيان اينکه بخش عمده اي از بيمه شدگان کشور تحت پوشش سازمانهاي بيمه سلامت و تامين اجتماعي هستند، گفت: چند سازمان و شرکت هاي کوچک بيمه اي مانند برخي بيمه هاي بانک ها، هنوز اطلاعاتي را از بيمه شدگان خود به اشتراک نگذاشته اند. تعداد افراد بيمه نشده در کشور، نوسان دارد و يکي از علل آن ممکن است اين باشد که فرد ممکن است در مقطعي کارگر فصلي و داراي بيمه باشد و در مقطع ديگري ممکن است فاقد اعتبار بيمه باشد و يا از کار موقت خود فاصله بگيرد.

مصوبه دولت براي افزايش پوشش بيمه در جامعه

شايانفر با اشاره به مصوبه هيات دولت براي افزايش پوشش بيمه در جامعه، يادآور شد: سه دهک اول درآمدي از ابتداي سال 1401 تحت پوشش بيمه رايگان بودند اما اخيرا دو دهک چهارم و پنجم نيز به جمع بيمه شدگان رايگان سازمان بيمه سلامت اضافه شدند و افراد 5 دهک اول درآمدي بدون مراجعه به بيمه و درخواست آنها، تحت پوشش بيمه رايگان قرار دارند و بيش از ن80 درصد از بيمه شدگان سازمان بيمه سلامت، حق بيمه پرداخت نمي کنند و اين سازمان وابسته به منابع عمومي است.

وي ادامه داد: علاوه بر 5 دهک اول درآمدي که به صورت رايگان تحت پوشش بيمه سلامت قرار گرفته اند، بر اساس مصوبه هيات دولت 5 دهک ديگر نيز مي توانند با کاهش پرداختي حق بيمه، تجت پوشش بيمه سلامت قرار گيرند.

مديرکل بيمه گري و جذب منابع سازمان بيمه سلامت با بيان اينکه جلسات اجرايي برنامه سلامت با مشارکت وزارت بهداشت، سازمان هاي بيمه گر و نظام پزشکي هر هفته، برگزار مي شود، گفت: هنوز اجراي اين برنامه نهايي نشده و دستورالعمل هاي آن در حال تدوين است.

راه اندازي صندوق بيماريهاي صعب العلاج

شايانفر بودجه سال گذشته سازمان بيمه سلامت را 39 هزار ميليارد تومان عنوان و اظهار کرد: اين منابع در صندوق هاي مختلف سازمان بيمه سلامت هزينه شد. در بحث عمق بخشي به خدمات از سال گذشته، راه اندازي صندوق بيماري هاي صعب العلاج اجرايي شده و در سال جاري براي 51 بيمار صعب العلاج که قبلا هزينه هاي آنها توسط بيماران پرداخت مي شد و يا در تعهد بيمه ها نبود، بسته خدمتي تعريف شده و هزينه هاي آن تحت پوشش صندوق حمايت از بيماران صعب العلاج است.

وي با بيان اينکه براي 100 بيماري خاص و صعب العلاج، هزينه ها تحت پوشش صندوق بيماري هاي صعب العلاج پرداخت مي شود، گفت: براي اين 100 بيماري هنوز بسته خدمتي تعريف نشده البته بين 51 بيماري که بسته خدمتي آنها تعريف شده و 100 بيماري که گفتيم، همپوشاني هم وجود دارد. بودجه امسال اين صندوق، 7 هزار ميليارد تومان است که بخشي از آن براي خدماتي که در تعهد بيمه ها نبوده، هزينه مي شود و بخشي هم مربوط به کمک به فرانشيز است.

پوشش بيمه اي 45 ميليون نفر از جمعيت کشور در تامين اجتماعي

شهرام غفاري، مديرکل درمان غيرمستقيم سازمان تامين اجتماعي با بيان اينکه بيش از 45 ميليون از جمعيت کشور تحت پوشش بيمه اين سازمان هستند، افزود: درمان سازمان تامين اجتماعي در دو بخش مستقيم در مراکز ملکي و شامل بيش از 400 مرکز بستري و سرپايي به صورت رايگان و غيرمستقيم در قالب خريد خدمت و در بيش از يک هزار بيمارستان، تمامي مطب ها و داروخانه ها است.

وي با اشاره به ويزيت 70 ميليون بيمار و ارائه خدمات بستري به بيش از 800 هزار بيمار در سال گذشته در مراکز ملکي سازمان تامين اجتماعي، گفت: حدودا 30 تا 40 درصد از خدمات سرپايي و حدود 20 تا 30 درصد از خدمات بستري بيمه شدگان سازمان تامين اجتماعي در مراکز ملکي اين سازمان ارائه مي شود که کاملا رايگان است.

هزينه 75 هزار ميليارد توماني تامين اجتماعي در درمان مستقيم و غيرمستقيم در سال گذشته

مديرکل درمان غيرمستقيم سازمان تامين اجتماعي يادآور شد: به جز تهران که مطب هاي پزشکان کمتر با بيمه تامين اجتماعي طرف قرارداد هستند اما عمده پزشکان که بيش از 23 هزار نفر و 12 هزار داروخانه با اين سازمان قرارداد دارند. سال گذشته بيش از 45 هزار ميليارد تومان در بخش درمان غيرمستقيم و بيش از 30 هزار ميليارد تومان در مراکز ملکي براي بيمه شدگان اين سازمان هزينه شده است.

غفاري سهم هزينه کرد سازمان تامين اجتماعي در سالهاي گذشته در مراکز ملکي را يک سوم از هزينه هاي درماني سازمان تامين اجتماعي دانست و عنوان کرد: در حال حاضر 45 درصد از خدمات در مراکز ملکي به بيمه شدگان ارائه و 55 درصد از هزينه هاي درماني اين سازمان از طريق خريد خدمت تامين مي شود.

افزايش استقبال بيمه شدگان براي دريافت خدمات از مراکز ملکي تامين اجتماعي

وي با بيان اينکه با گران شدن دارو افزايش نرخ ريالي دارو، استقبال بيمه شدگان بيشتر به سمت مراکز ملکي است، گفت: در حال حاضر خدمات ويزيت و دارو رايگان است و مراجعات بيمه شدگان در مراکز ملکي، رو به افزايش است. عمده خريد خدمت تامين احتماعي در بخش بستري از مراکز دولتي و دانشگاهي است.

مديرکل درمان غيرمستقيم سازمان تامين اجتماعي هزينه سرانه خريد خدمت و درمان غيرمستقيم براي اين سازمان را کمتر از سرانه درمان مستقيم عنوان کرد و افزود: براي خريد خدمت، هزينه ها کمتر است چون دولت در بخش دولتي و دانشگاهي، به توليد خدمات يارانه مي دهد و خدمت در بخش دولتي، 30 تا 40 درصد براي سازمان تامين اجتماعي، ارزان تر است اما در بخش درمان مستقيم، يارانه را خود سازمان به مراکز ملکي، پرداخت مي کند.

نظام سلامت و بيمه به شدت از اقتصاد کشور متاثر هستند

غفاري تاکيد کرد: سياستگذاران ما بايد بدانند که نظام سلامت و نظام بيمه اي و در کلان اقتصاد سلامت به شدت از اقتصاد کلان کشور، متاثر هستند. سياستگذاري ها و برنامه ها اگر بدون توجه به مولفه هاي اقتصاد کلان کشور باشد، به نتيجه نمي رسد و بعد در سطوح خرد به متهم کردن افراد و برنامه ها مي پردازيم. آيا مدل پوشش همگاني سلامت کشور ما مشخص است يا نه؟ ما مدل بيمه هاي اجتماعي را مي خواهيم در دستور کار داشته باشيم يا مدل بيمه هاي ملي را؟ مدل مشخصي در کشور نداريم.

برنامه مکتوبي از سلامت خانواده به ما ابلاغ نشده است

وي با بيان اينکه اولين کار دولت بعد از ابلاغ يک برنامه ملي اين است که آن برنامه مکتوب باشد و به امضاي يک فرد مجري رسيده باشد، گفت: تا امروز برنامه مکتوب ابلاغ شده اي به سازمان تامين اجتماعي از سوي نظام سلامت براي اجراي برنامه ملي سلامت خانواده نداريم و چندين بار تقاضا کرده ايم که برنامه مکتوب به ما ابلاغ شود تا وظايف خود را بشناسيم و ساز و کار و اجرا را هماهنگ کنيم. در جلسات متهدد مشارکت کرده ايم اما وقتي يک برنامه ملي اجرا مي شود، وظايف دستگاه ها مشخص است.

مديرکل درمان غيرمستقيم سازمان تامين اجتماعي در خصوص گلايه هايي مبني افزايش پرداخت از جيب براي بيمه شدگان تامين اجتماعي، گفت: سه بيمه پايه در کشور داريم که بسته هاي خدمتي مشابهي دارند. تامين اجتماعي بسته خدمتي جداگانه اي ندارد که بگويد بسته ما کمتر از سازمان هاي ديگر بيمه است. پرداخت مردم براي فرانشيز بر اساس مصوبات شورايعالي بيمه و هيات دولت است.

پرداخت 60 همت مطالبات حوزه سلامت از سوي تامين اجتماعي

وي در بخش ديگري از سخنان خود با اشاره به پرداخت 60 هزار ميليارد تومان از سوي تامين اجتماعي براي مطالبات حوزه سلامت، گفت: اگر اين منابع به موقع در اختيار سازمان تامين اجتماعي قرار گيرد، هيچ تعويقي در پرداخت مطالبات نخواهيم داشت. چرا ساير بيمه ها پرداختي بهتري دارند؟ چون از منابع عمومي دولت استفاده مي کنند. بايد تبيين شود که اگر تاخير در مطالبات داريم در زمان همه گيري کرونا به اين سازمان تاکيد شد که براي حمايت از کارفرمايان، بخشودگي و اقساط و عدم دريافت جريمه را در دستور کار خود قرار دهيد.

غفاري تاکيد کرد: متاسفانه دولت ها حق بيمه تامين اجتماعي را به موقع و نقدي پرداخت نمي کنند و طبيعي است که انجام وظايف ما در پرداختي به موقع مطالبات، دچار مشکل مي شود. انتظار ما از دولت اين است که به همان شکلي که دو سازمان بيمه گر پايه برخورد و منابع کافي را براي آنها تامين مي کند، همان منابع را در اختيار بيمه شدگان تامين اجتماعي نيز قرار دهند.

پرداخت مطالبات دارويي از سازمان تامين اجتماعي تا پايان ارديبهشت ماه

وي از پرداخت تمامي مطالبات دارويي تا پايان ارديبهشت ماه خبر داد و افزود: چرا پرداختي از جيب مردم بالاست؟ اگر بيمه شدگان تامين اجتماعي به مراکز ملکي اين سازمان مراجعه کنند، رايگان خدمات را دريافت مي کنند و اگر به مراکز دانشگاهي و دولتي مراجعه کنند نيز در شهري که مرکز ملکي نداريم، هزينه هاي بستري، رايگان است و اگر بيمار بيمه شده سازمان، بالاي 65 سال سن داشته باشد، همه خدمات براي او در مراکز دولتي و دانشگاهي، رايگان است. وقتي مراکز دولتي، قانون را اجرا نمي کنند و براي تهيه دارو و تجهيزات پزشکي از بيرون مرکز، نسخه به بيمار مي دهند، آيا قانون تامين اجتماعي مشکل دارد يا مجري، قانون را درست اجرا نمي کند؟ اگر قوانين به درستي اجرا شود کام مردم در دريافت خدمات سلامت، شيرين مي شود. امسال بيش از 110 هزار ميليارد تومان در بخش سلامت سازمان تامين اجتماعي هزينه خواهيم داشت.

نظام سلامت يک منظومه و زنجيره ارزش است

محمدرضا واعظ مهدوي، رئيس انجمن علمي اقتصاد سلامت ساختار نظام سلامت را به يک منظومه و زنجيره ارزش تشبيه کرد و گفت: نظام سلامت با جزيره اي بودن خدمات سلامت، متفاوت است. در نظام سلامت، يک استخوان بندي اوليه و اصلي داريم که شبکه بهداشت و درمان است و علاوه بر آن، شاهد نظام دارويي، آموزشي و بيمه اي هستيم.

وي از نظام بيمه به عنوان يکي از ارکان اصلي نظام سلامت ياد و خاطرنشان کرد: بر اساس سياست هاي کلي سلامت، ساختار تامين منابع مالي نظام سلامت بر اساس نظام بيمه اي، شکل مي گيرد. حساب هاي ملي سلامت که يکي از ابزارهاي مهم ارزيابي نظام سلامت است نشان مي دهد که بين 18 تا 22 درصد از منابع نظام سلامت، توسط بيمه ها تامين مي شود و همين ميزان نيز توسط دولت و از طريق پرداخت مستقيم پرداخت مي شود اما متاسفانه بخش مهمي از منابع نظام سلامت، توسط بيمه شدگان و مردم تحت عنوان پرداخت از جيب، تامين مي شود.

پرداخت از جيب مردم مجددا افزايش يافته است

معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با اشاره به کاهش پرداختي از جيب در طرح تحول نظام سلامت و اختصاص يک درصد از ماليات بر ارزش افزوده و 10 درصد از يارانه هاي انرژي براي حوزه سلامت، تاکيد کرد: با تامين منابع و اجراي طرح تحول نظام سلامت، پرداختي از جيب مردم کاهش يافت و به حدود 40 درصد هم رسيد اما متاسفانه مجددا اين شاخص افزايش يافته است.

سوابق کاهش و افزايش پرداختي از جيب مردم در دهه هاي گذشته

واعظ مهدوي بخشي از افزايش پرداختي از جيب را به دليل وجود افراد فاقد پوشش بيمه دانست و گفت: اين افراد در طول مقاطع مختلف، پوشش داده شدند و در سالهاي 83 و 84، بيمه بستري بيمارستانها در کشور اجرايي شد و اعتباري از سوي مجلس اختصاص يافت که براي کل افراد فاقد پوشش بيمه، کارت بستري صادر شد و هزينه هاي بستري آنها تحت پوشش بيمه قرار گرفت اما بعدها بيمه ايرانيان مطرح شد و يک گام به عقب برداشته شد و بسياري از افراد با ادعاي وضعيت مالي مناسب، از پوشش خارج شدند اما در طول سالهاي 89 تا 92 بحرانهاي شديدي در حوزه درمان ايجاد شد و در بيمارستانها گاهي مي ديديم که بيش از 40 درصد هزينه ها توسط بيماران پرداخت مي شد در حاليکه قانونا فقط 10 درصد، سهم بيمه شدگان بود.

وي ادامه داد: در سال 92 بخش مهمي از افراد تحت پوشش بيمه قرار گرفتند و دفترچه بيمه صادر و به مردم داده و اعلام شد که تمام مردم تحت پوشش بيمه قرار گرفته اند اما شنيديم که برخي افراد از پوشش بيمه خارج شدند که در سالهاي 95 تا 97 از آزمون وُسع صحبت شد و عده اي که در سالهاي 93 و 94 براي آنها دفترچه بيمه صادر شد به بهانه اينکه آزمون وسع نشان مي دهد شرايط مناسبي دارند، از پوشش بيمه خارج شدند. در حال حاضر هم مجددا دولت به تقويت پوشش بيمه توجه ويژه دارد.

آيا همه ايرانيان حق برخورداري از بيمه را دارند يا خير؟

عضو هيات علمي دانشگاه شاهد با طرح اين سوال که تا چه زماني بايد شاهد نوسانات پوشش بيمه همگاني براي همه افراد جامعه باشيم، گفت: يک بار بايد مشخص کنيم که آيا همه ايرانيان حق برخورداري از بيمه را دارند يا خير؟ اگر فردي تحت پوشش بيمه نبود و به بيمارستان مراجعه کرد آيا مي خواهيم به وي خدمتي ارائه ندهيم؟ بعضي اوقات اجساد افراد را در بيمارستانها نگهداري مي کنند و اين وضعيت تا چه زماني مي خواهد ادامه داشته باشد؟

وظيفه دولت ارزاني است، دست از گران کردن برداريد

واعظ مهدوي با بيان اينکه بخشي از افزايش پرداختي از جيب بيماران مربوط به جمعيت بيمه شده است، گفت: بيمه ها خدمات کاملي به بيمه شدگان خود ارائه نمي دهد و اين نيز يک اشکال است که بارها به مسئولان تذکر داده ايم که دست از گران کردن برداريد و وظيفه دولت، ارزاني است. گران کردن نرخ ارز تحت عناوين دهان پرکُن مانند حذف ارز ترجيحي، حذف رانت و قاچاق دارو به افزايش پرداختي از جيب منجر مي شود و امروز در جلسه اي با حضور روساي انجمن هاي علمي و وزير بهداشت، اغلب روساي انجمن ها از وضعيت دارو، گلايه داشتند که اين عوارض مداخلات غيرکارشناسي و نادرست در حوزه دارو است که به افزايش قيمت دارو و مخدوش کردن پتانسيل مالي بيمه ها، انجاميده است.

وي تصريح کرد: بيمه ها صورتحساب هاي خود را نمي پردازند و به طرق مختلف، شانه خالي مي کنند و مردم براي تهيه دارو با در دست داشتن نسخه هاي مختلف به ناصرخسرو و داروخانه هاي متعدد مراجعه مي کنند و مجبور هستند که از جيب خودشان، هزينه هاي تامين دارو را پرداخت کنند که مجددا پرداختي از جيب، افزايش مي يابد. با وجود اينکه در سياست هاي کلي مکررا تاکيد شده که بايد پرداختي از جيب، کاهش يابد اما عملا شاهد آن نيستيم.

ادامه دارد