پشت قفسه‌هاي خالي داروخانه‌ها چه خبر است؟!

سه داروخانه را گشته بود. نسخه هنوز توي دستش مچاله بود و هر بار فقط يک جمله مي‌شنيد: «نداريم». مي‌گفت دو سال طول کشيده تا بالاخره با همين قرص‌ها بتواند دوباره سرِ کار برگردد، با آدم‌ها حرف بزند و شب‌ها بخوابد. حالا اما چند هفته است دارويش پيدا نمي‌شود و دوباره همان بي‌خوابي‌ها، اضطراب‌ها و فکرهاي تيره برگشته‌اند.چند متر آن‌طرف‌تر، مرد ميانسالي پشت تلفن به کسي توضيح مي‌داد که آمپول پسرش را هنوز پيدا نکرده است. مي‌گفت اگر اين دارو چند هفته نرسد، احتمال دارد دوباره حالش بد شود و بستري‌اش کنند. آخرِ تماس گفت: «کاش يکي بفهمه اينا داروي معمولي نيستن، زندگي آدم‌هاست».

به گزارش فارس؛ انجمن روان‌پزشکان ايران به‌تازگي در نامه‌اي، فهرستي از داروهايي را منتشر کرده که يا کمياب شده‌اند يا بيماران براي تهيه‌شان با مشکل جدي روبه‌رو هستند؛ داروهايي مثل «کلوزاپين»، «لاموتريژن»، «دونپزيل»، «کلونيدين»، «کلونازپام». داروهايي که براي خيلي‌ها فقط اسم چند قرص و آمپول هستند، اما براي يک بيمار مبتلا به آسيب‌هاي روحي و رواني مي‌توانند تفاوت ميان ثبات و فروپاشي باشند. حالا نگراني اصلي فقط کمبود چند قلم دارو نيست؛ نگراني اين است که اگر اين وضعيت ادامه پيدا کند، تعداد بيشتري از بيماران از چرخه درمان خارج مي‌شوند؛ بيماراني که شايد سال‌ها طول کشيده تا دوباره بتوانند کار کنند، درس بخوانند، در خانواده بمانند و زندگي روزمره‌شان را از نو بسازند.

بحران خاموش در داروخانه‌ها

وحيد شريعت، رئيس انجمن روان‌پزشکي ايران با بيان اينکه بازار دارويي کشور در سال‌هاي اخير از ثبات کافي برخوردار نبوده و متأسفانه در مقاطع مختلف، کمبود برخي داروها به‌صورت مقطعي در بازار مشاهده مي‌شد، به ما مي‌گويد: معمولاً پس از بروز اين کمبودها، مدتي زمان لازم بود تا با برنامه‌ريزي و تأمين دوباره، شرايط تا حدي به حالت عادي بازگردد. با اين حال، به نظر مي‌رسد مديريت بازار دارو در سال‌هاي اخير به‌گونه‌اي نبوده که بتواند به‌صورت کامل نيازهاي اصلي بازار را پوشش دهد و همين مسئله موجب تداوم برخي کمبودها شده است. اتفاقي که در ماه‌هاي اخير رخ داده و شرايط را متفاوت کرده، تشديد اين وضعيت است. تعداد اقلام دارويي که با کمبود مواجه شده‌اند، نسبت به گذشته افزايش قابل توجهي داشته و برخي داروهايي که پيش‌تر فقط به‌سختي پيدا مي‌شدند، اکنون با کمبود جدي‌تري روبه‌رو هستند. به عبارت ديگر، گستره و شدت کمبودها در ماه‌هاي اخير بيشتر از گذشته شده است.

او مي‌افزايد: در حال حاضر کمبود داروهاي اعصاب و روان به‌حدي رسيده که برخي اقلام بسيار پرمصرف و ضروري به‌سختي در بازار پيدا مي‌شوند. براي مثال داروي «ونلافاکسين» که يکي از داروهاي ضدافسردگي پرکاربرد محسوب مي‌شود، اين روزها به‌سختي در داروخانه‌ها يافت مي‌شود و بيماران براي تهيه آن با مشکلات جدي روبه‌رو هستند. از سوي ديگر، داروهاي تزريقي طولاني‌اثر که نقش مهمي در درمان بيماران روان‌پزشکي دارند نيز با کمبود شديد مواجه شده‌اند. اين داروها به‌دليل اينکه بيماران را از مصرف روزانه دارو بي‌نياز مي‌کنند و معمولاً ماهي يک يا دو بار تزريق مي‌شوند، اهميت زيادي در روند درمان دارند. با اين حال، اکنون بسياري از اين اقلام تقريباً در بازار ناپديد شده‌اند. داروهايي مانند ريسپريدون، فلوپنتيکسول، تري‌فلوپرازين و حتي قطره هالوپريدول که در سال‌هاي گذشته دست‌کم بخشي از آن‌ها در بازار موجود بود، حالا همزمان با کمبود مواجه شده‌اند و شرايط را به وضعيتي کم‌سابقه رسانده‌اند.

شدت کمبودها در هفته‌هاي اخير نه‌تنها کاهش پيدا نکرده، بلکه هر هفته چند قلم جديد نيز به فهرست داروهاي کمياب اضافه مي‌شود.

به گفته وي، به نظر مي‌رسد سازمان غذا و دارو بتواند توضيح دقيق‌تري درباره علت اصلي تشديد کمبود دارو ارائه دهد، چرا که عوامل مختلفي ممکن است در اين مسئله نقش داشته باشند. مشخص نيست مشکل اصلي دقيقاً به تأمين مواد اوليه بازمي‌گردد يا ناشي از دشواري در تخصيص ارز، افزايش هزينه‌هاي توليد، اختلال در توزيع يا حتي صرفه اقتصادي نداشتن توليد برخي داروهاست. احتمال دارد بخشي از مواد اوليه به‌موقع وارد کشور نشده باشد، يا افزايش قيمت ارز و هزينه‌هاي توليد سبب شده باشد توليد برخي اقلام براي شرکت‌ها صرفه اقتصادي نداشته باشد. از سوي ديگر، ممکن است مشکلاتي نيز در روند توزيع وجود داشته باشد و حتي برخي شرکت‌ها به‌دليل ابهام در قيمت‌گذاري يا انتظار براي تغيير قيمت‌ها، توزيع دارو را محدود کرده باشند.

از بيکاري تا فروپاشي خانواده

شريعت در پاسخ به اين پرسش که ادامه کمبود داروهاي اعصاب و روان تا چه اندازه مي‌تواند بر افزايش آسيب‌هاي اجتماعي مثل خودکشي تأثيرگذار باشد، بيان مي‌کند: مسئله فقط به خودکشي محدود نمي‌شود؛ موضوع اصلي کيفيت زندگي بيماران و توانايي آن‌ها براي ادامه زندگي عادي، حضور در خانواده و حفظ شغل و روابط اجتماعي است. وقتي بيماري سال‌ها با يک داروي مشخص کنترل شده و بدن او به داروي جايگزين پاسخ مناسبي نمي‌دهد، قطع دسترسي به آن دارو مي‌تواند تبعات بسيار سنگيني داشته باشد. براي مثال، دارويي مانند پرفنازين که برخي بيماران با آن به ثبات رسيده‌اند، در ماه‌هاي اخير تقريباً در بازار پيدا نمي‌شود.

در چنين شرايطي، وقتي بيمار نتواند داروي خود را تهيه کند، احتمال عود بيماري بالا مي‌رود. ممکن است فردي که توانسته بود به زندگي عادي و شغل خود بازگردد، دوباره دچار بحران شود و حتي شغلش را از دست بدهد. در بسياري از موارد، اين افراد نان‌آور خانواده هستند و با عود بيماري، نه‌تنها منبع درآمدشان از بين مي‌رود، بلکه دوباره نيازمند بستري شدن و شروع روند درمان از ابتدا مي‌شوند. پيامدهاي اين وضعيت فقط به حوزه درمان محدود نيست و مي‌تواند زندگي خانوادگي بيماران را نيز تحت تأثير قرار دهد. فشار ناشي از بيماري و بازگشت علائم ممکن است روابط خانوادگي را دچار تنش کند و حتي در برخي موارد به فروپاشي زندگي مشترک منجر شود.

او تأکيد مي‌کند: بخش قابل توجهي از داروهاي مورد استفاده بيماران اعصاب و روان، به‌صورت مستقيم از خارج کشور وارد مي‌شوند يا مواد اوليه آن‌ها از خارج تأمين شده و سپس در داخل کشور فرمولاسيون و توليد مي‌شوند. براي مثال، بسياري از داروهاي تزريقي طولاني‌اثر که نقش مهمي در درمان بيماران روان‌پزشکي دارند، عمدتاً وارداتي هستند و تأمين آن‌ها وابستگي مستقيمي به واردات دارد. در مجموع، صنعت داروسازي کشور همچنان وابستگي بالايي به واردات مواد اوليه دارد و به همين دليل هرگونه اختلال در حوزه ارز، واردات يا نقل‌وانتقال مالي، به‌طور مستقيم بر توليد، دسترسي و حتي قيمت داروها اثر مي‌گذارد. به همين دليل، مشکلات ارزي و محدوديت‌هاي وارداتي مي‌توانند خيلي سريع خود را در بازار دارو و کمبود برخي اقلام نشان دهند.

رئيس انجمن روان‌پزشکي ايران معتقد است: سازمان غذا و دارو بايد نقش جدي‌تري در مديريت اين وضعيت ايفا کند و دولت نيز در تخصيص ارز، حوزه دارو به‌ويژه داروهاي روان‌پزشکي را در اولويت قرار دهد. لازم است کل چرخه توليد و توزيع دارو با دقت بيشتري رصد و مديريت شود تا هم ورود مواد اوليه، هم فرايند توليد و هم توزيع دارو بدون اختلال انجام شود و در عين حال توليد براي کارخانه‌ها صرفه اقتصادي داشته باشد.

اگر تصور کنيم مي‌توان صرفاً با دستور و قيمت‌گذاري دستوري، شرکت‌ها را وادار به توليد دارو کرد، بدون اينکه هزينه‌هاي واقعي توليد و شرايط اقتصادي آن‌ها در نظر گرفته شود، نتيجه مطلوبي حاصل نخواهد شد. در چنين شرايطي يا کيفيت داروها کاهش پيدا مي‌کند و محصولات از استاندارد لازم فاصله مي‌گيرند، يا اينکه خطوط توليد به‌طور کامل متوقف مي‌شوند. به همين دليل، مديريت دقيق، تخصصي و واقع‌بينانه در سازمان غذا و دارو اهميت زيادي دارد و تنها با يک نظام مديريتي منسجم و کارشناسي‌شده مي‌توان وضعيت توليد و تأمين دارو را کنترل و از تشديد کمبودها جلوگيري کرد.

کمبود دارو هست، اما بحران نداريم

هادي احمدي، مدير روابط عمومي انجمن داروسازان ايران با بيان اينکه ما هميشه در حوزه دارو با کمبودهاي مقطعي مواجه بوده‌ايم و اين موضوع فقط مربوط به امروز يا شرايط جنگي اخير نيست، به خبرنگار ما مي‌گويد: حتي پيش از اين اتفاقات هم در مقاطع مختلف، برخي داروها با کمبود روبه‌رو مي‌شدند؛ مسئله‌اي که تقريباً در بسياري از کشورهاي دنيا وجود دارد. البته در ايران به دليل تحريم‌ها، مشکلات اقتصادي و همچنين شرايط خاصي که در سال‌هاي گذشته ازجمله جنگ و بحران‌هاي مختلف تجربه کرده‌ايم، اين کمبودها نمود بيشتري پيدا مي‌کند و طبيعتاً نيازمند مديريت دقيق و مستمر است.

در مورد صحبت‌هاي آقاي دکتر شريعت درباره کمبود داروهاي اعصاب و روان نيز بايد بگويم بله، در مقاطعي برخي از اين داروها با کمبود مواجه شدند، اما هيچ‌گاه شرايط به‌گونه‌اي نبوده که بتوان از آن به‌عنوان «بحران» ياد کرد. در حال حاضر نيز ما منکر کمبود نيستيم، اما اين کمبودها در حدي نيست که نظام دارويي کشور را وارد وضعيت بحراني کند. شرايط به‌گونه‌اي نيست که بيماران بخواهند دچار اضطراب يا سردرگمي شوند و نظام دارويي کشور از کنترل خارج شده باشد. با اين حال، وجود برخي کمبودها واقعيتي است که بايد براي آن چاره‌انديشي شود. به اعتقاد من، تجربه جنگ 40 روزه نشان داد بايد در شيوه تصميم‌گيري‌ها و مديريت حوزه دارو بازنگري جدي انجام دهيم. اگرچه ذخاير استراتژيک دارويي کشور در اين مدت نسبتاً خوب مديريت شد، اما انتظار ما بيش از اين است و بايد انسجام بيشتري در سياست‌گذاري‌ها وجود داشته باشد. دارو بايد به‌عنوان يک کالاي استراتژيک ديده شده و بودجه‌اي پايدار و قابل اتکا براي آن در نظر گرفته شود.

او ادامه مي‌دهد: بخش قابل توجهي از کمبودهايي که امروز درخصوص داروهاي اعصاب و روان مطرح مي‌شود، مربوط به «برند» داروهاست، نه اصل دارو. براي مثال دارويي مثل «آسنترا» يک برند تجاري است، در حالي که ماده مؤثره آن «سرترالين» محسوب مي‌شود و نوع ژنريک اين دارو همچنان در بازار وجود دارد. بنابراين در بسياري از موارد، آنچه مردم با عنوان کمبود دارو مطرح مي‌کنند، در حقيقت کمبود يک برند خاص است، نه نبود کامل دارو در بازار. البته برخي داروها مانند آمي‌تريپتيلين در مقاطعي با کاهش موجودي مواجه شدند، اما اکنون شرکت‌هاي دارويي توليد اين داروها را از سر گرفته‌اند و به‌صورت محدود در حال توزيع هستند. بخشي از اين مشکلات به دشواري تأمين مواد اوليه بازمي‌گردد؛ چرا که طي ماه‌هاي گذشته و به‌دنبال اختلال در مسيرهاي دريايي ناشي از جنگ، واردات مواد اوليه دارويي با مشکل روبه‌رو شده است. پيش از اين حدود 85 تا 90 درصد مبادلات ما از مسير دريا انجام مي‌شد، اما با محدود شدن اين مسير، تأمين مواد اوليه با دشواري بيشتري همراه شده است. از سوي ديگر، استفاده از مسيرهاي جايگزين مانند حمل‌ونقل هوايي نيز يا امکان‌پذير نيست يا هزينه و زمان بسيار بيشتري را مي‌طلبد. به همين دليل، بخشي از داروهاي اعصاب و روان در يک بازه زماني دچار کمبود شدند، اما در حال حاضر کارخانه‌ها دوباره توليد را آغاز کرده‌اند و توزيع اين داروها به‌تدريج در حال انجام است.

صنعت دارو، قرباني کمبود نقدينگي

احمدي معتقد است: مشکل اصلي صنعت داروسازي امروز، کمبود نقدينگي و تأخير در تخصيص ارز است؛ مسئله‌اي که محدود به امروز و شرايط جنگي نيست و سال‌هاست صنعت دارو با آن دست‌وپنجه نرم مي‌کند. براي مثال، در سال 1404 قرار بود حدود 3.5 ميليارد دلار براي دارو و تجهيزات پزشکي اختصاص پيدا کند، اما تا پايان سال کمتر از 50 درصد اين بودجه محقق شد و بخش قابل توجهي از آن همچنان پرداخت نشده است. طبعاً وقتي بودجه‌اي در مجلس تصويب مي‌شود، بايد در زمان مناسب در اختيار صنعت داروسازي قرار گيرد. وقتي اين منابع مالي به‌موقع تخصيص داده نمي‌شود، تأمين‌کنندگان مواد اوليه نمي‌توانند ثبت سفارش انجام دهند يا هزينه‌هاي لازم را پرداخت کنند و در نهايت روند توليد دارو با اختلال مواجه مي‌شود. بنابراين بخش مهمي از کمبودهاي فعلي، ريشه در همين بي‌نظمي‌هاي مالي و ارزي دارد. بايد توجه داشت که از زمان ثبت سفارش مواد اوليه دارويي تا ورود آن به کشور و سپس توليد نهايي دارو، معمولاً فرايندي حدود 6ماهه طي مي‌شود. بنابراين حتي اگر تخصيص ارز يا تأمين مواد اوليه فقط يکي دو ماه با تأخير مواجه شود، همين ميزان تأخير مي‌تواند به همان نسبت در روند توليد دارو اختلال ايجاد کند و زنجيره تأمين را تحت تأثير قرار دهد. به همين دليل تأکيد ما اين است مسئولان بايد دارو را به‌عنوان يک کالاي کاملاً استراتژيک ببينند و ارز مورد نياز صنعت داروسازي را به‌موقع در اختيار اين بخش قرار دهند. هر روزي که در تخصيص ارز تعلل صورت گيرد، در سمت مقابل، روند توليد دچار تأخير شده و مشکلات کمبود دارو تشديد خواهد شد.

مدير روابط عمومي انجمن داروسازان ايران با تأکيد براينکه بخش عمده مشکلات امروز، به ضعف در برنامه‌ريزي و نبود نگاه راهبردي به حوزه دارو بازمي‌گردد، بيان مي‌کند: اگرچه در صحبت‌ها هميشه گفته مي‌شود دارو کالايي استراتژيک است، اما در عمل هنوز چنين نگاهي به‌صورت جدي و عملياتي وجود ندارد.

اميدواريم تجربه جنگ‌ها و بحران‌هاي اخير سبب شود مسئولان در سياست‌گذاري‌هاي اين حوزه بازنگري داشته باشند و هم ميزان ارزي را که از سوي سازمان غذا و دارو کارشناسي و درخواست مي‌شود به‌طور کامل تأمين کنند و هم اين منابع را در زمان مناسب در اختيار صنعت داروسازي قرار دهند تا کشور در تأمين دارو دچار چالش نشود.وي به يکي ديگر از مشکلات جدي صنعت دارو که مسئله نقدينگي است، اشاره مي‌کند و مي‌گويد: بخشي از آن به عملکرد سازمان‌هاي بيمه‌گر و همچنين منابع هدفمندي يارانه‌ها بازمي‌گردد. وقتي مطالبات داروخانه‌ها به‌موقع پرداخت نمي‌شود، داروخانه‌ها نيز قادر نيستند تعهدات مالي و چک‌هاي خود نزد شرکت‌هاي توزيع‌کننده را پاس کنند و همين مسئله موجب افزايش چک‌هاي برگشتي در زنجيره دارو مي‌شود. سال گذشته حدود 5هزار ميليارد تومان چک برگشتي داروخانه‌ها نزد شرکت‌هاي توزيع ثبت شد. اين وضعيت به‌صورت دومينويي در کل زنجيره تأمين اثر مي‌گذارد؛ به‌طوري که وقتي داروخانه نتواند بدهي خود را پرداخت کند، شرکت توزيع نيز در پرداخت مطالبات تأمين‌کنندگان و توليدکنندگان دچار مشکل مي‌شود و در نهايت کل چرخه تأمين دارو زير فشار قرار مي‌گيرد.

به اعتقاد من، سازمان‌هاي بيمه‌گر بايد مطابق قانون عمل کنند و تعهدات خود را به‌موقع انجام دهند. اجراي ماده 38 الحاقي و همچنين اجراي سهم 27 درصدي حوزه دارو از منابع مربوط مي‌تواند نقش مهمي در تأمين پايدار منابع مالي صنعت داروسازي داشته باشد. در غير اين صورت، مشکلات نقدينگي همچنان ادامه پيدا مي‌کند و فشار آن به‌طور مستقيم به زنجيره توليد و تأمين دارو منتقل خواهد شد.

داروي بيماران خاص هنوز به واردات وابسته است!

احمدي در پاسخ به اين پرسش که با توجه به اينکه بخشي از داروهاي بيماران خاص همچنان وابسته به واردات است، آيا توليد داخلي توانسته بخشي از اين کمبودها را جبران کند، اظهار مي‌کند: مبلغ 3.5ميليارد دلاري که به آن اشاره کردم، فقط مربوط به مواد اوليه دارويي نيست؛ بخشي از اين منابع بايد صرف واردات مستقيم دارو از کشورهاي خارجي شود. به‌ويژه در حوزه داروهاي خاص، هنوز وابستگي جدي به واردات وجود دارد و بخشي از نياز کشور از طريق توليدات خارجي تأمين مي‌شود. متأسفانه در دوره جنگ و تحريم‌ها، نقل‌وانتقال پول با مشکلات جدي مواجه شده و عملاً واردات دارو نيز تحت تأثير تحريم‌ها قرار گرفته است. همين مسئله سبب شده در برخي موارد امکان تأمين و ورود به‌موقع داروها به کشور وجود نداشته باشد.

در حال حاضر حدود 3ميليون بيمار خاص در کشور هستند که تأمين داروي آن‌ها بايد به‌صورت مستمر انجام شود. بخش زيادي از داروهاي مورد نياز اين بيماران، وارداتي است و طبعاً لازم است ارز مورد نياز اين حوزه به‌موقع تخصيص پيدا کند تا روند واردات دچار اختلال نشود. البته توليدکنندگان داخلي در اين مدت تلاش کرده‌اند بخشي از اين نياز را در داخل کشور تأمين کنند و امروز برخي داروهاي خاص نيز در داخل توليد مي‌شود، اما بايد واقع‌بين بود و پذيرفت در حوزه داروهاي تخصصي و بيماران خاص، همچنان وابستگي‌هايي به واردات وجود دارد.

  به همين دليل، صنعت داروسازي کشور نيازمند حمايت جدي‌تر، سرمايه‌گذاري گسترده‌تر و تزريق امکانات و منابع بيشتري است تا بتواند در آينده، وابستگي‌ها را کاهش دهد. صنعت داروسازي ايران، صنعت تازه‌تأسيسي نيست، بلکه صنعتي قديمي و تا حدي فرسوده است که امروز بيش از هر زمان ديگري به بازسازي و نوسازي نياز دارد. ما براي رقابت و تأمين پايدار دارو، نيازمند استفاده از ماشين‌آلات جديد، فناوري‌هاي نوين و توسعه زيرساخت‌هاي توليد هستيم و تحقق اين مسئله به سرمايه‌گذاري و تأمين بودجه کافي نياز دارد.

 مدير روابط عمومي انجمن داروسازان ايران اضافه مي‌کند: من معتقد نيستم بتوان موضوع خودکشي را به‌طور مستقيم به کمبود دارو مرتبط دانست، اما بدون ترديد کمبود يا تأخير در دسترسي بيماران به دارو مي‌تواند پيامدهاي اجتماعي و درماني قابل توجهي داشته باشد. وقتي بيمار داروي مورد نياز خود را به‌موقع و به ميزان کافي دريافت نکند، روند درمان او دچار اختلال مي‌شود و در ادامه ممکن است هزينه‌هاي درماني افزايش پيدا کند.

در بسياري از موارد، نبود دسترسي منظم به دارو موجب مي‌شود بيماري به‌خوبي کنترل نشود و حتي عوارض يا بيماري‌هاي ديگري نيز به وضعيت بيمار اضافه شود. طبيعي است ادامه چنين شرايطي مي‌تواند پيامدهاي اجتماعي نيز داشته باشد و فشار بيشتري هم به خانواده بيمار و هم به نظام درماني کشور وارد کند. به همين دليل، تأمين پايدار دارو فقط يک مسئله درماني نيست، بلکه موضوعي مرتبط با سلامت اجتماعي و کاهش آسيب‌هاي بلندمدت در جامعه نيز محسوب مي‌شود.