سلامت در تله گراني و بي‌ پولي

اما واقعيت ملموسي که امروز خانواده‌هاي ايراني در مطب‌ها و داروخانه‌ها با آن دست‌وپنجره نرم مي‌کنند، فاصله عميقي با اين تکاليف قانوني
دارد.

برآورد‌هاي کارشناسي و ميداني نشان مي‌دهد که سهم پرداختي از جيب بيماران به حدود 58 درصد رسيده است؛ يعني شهروندان عملاً نزديک به 28 درصد بيش از سهم قانوني خود، هزينه بيمار شدن و درمان را مي‌پردازند.

اين فشار مالي مضاعف، سواي هزينه‌هاي کمرشکن دارو‌هاي صعب‌العلاج , بازار سياهي است که براي دارو‌هاي ناياب شکل گرفته؛ بازاري که ناشي از گراني‌هاي افسارگسيخته و کمبود‌هاي مزمن در حوزه دارو است. سلامت که بايد امري همگاني و در دسترس باشد، به کالايي لوکس تبديل شده است که صنعت توليد آن در حال اضمحلال است و خريدارش نيز توان پرداخت قيمت آن را ندارد.

وقتي درمان گران مي‌شود، مردم ابتدا از چه چيزي مي‌زنند؟

افزايش سهم پرداخت از جيب بيماران فقط به معناي افزايش هزينه خانوار نيست؛ مهم‌تر از آن، مي‌تواند رفتار مردم در مواجهه با بيماري را تغيير دهد. وقتي هزينه ويزيت، آزمايش، تصويربرداري و دارو از توان مالي خانوار خارج مي‌شود، بخشي از بيماران مراجعه به پزشک را به تعويق مي‌اندازند، برخي مصرف دارو را ناقص مي‌کنند و گروهي نيز به خوددرماني يا جايگزين‌هاي ارزان‌تر روي مي‌آورند. به اين ترتيب، بيماري‌اي که در مراحل اوليه با هزينه‌اي محدود قابل کنترل است، ممکن است در مراحل بعدي به درماني طولاني‌تر و بسيار پرهزينه‌تر تبديل
شود.

اين چرخه در نهايت هزينه‌اي بسيار بيشتر از رقم پرداختي امروز به جامعه تحميل مي‌کند. خانواري که به دليل گراني از انجام يک آزمايش يا خريد کامل دارو صرف‌نظر مي‌کند، ممکن است چند ماه بعد با هزينه بستري، جراحي يا درمان بيماري پيشرفته مواجه شود. از اين منظر، کاهش پوشش مؤثر بيمه‌اي نه‌تنها فشار اقتصادي بر مردم را افزايش مي‌دهد، بلکه مي‌تواند هزينه‌هاي آينده نظام سلامت را نيز سنگين‌تر کند.

مسئله زماني جدي‌تر مي‌شود که اين فشار به شکل نابرابر ميان گروه‌هاي مختلف جامعه توزيع شود. خانوار‌هاي کم‌درآمد معمولاً سهم بيشتري از درآمد خود را صرف نياز‌هاي ضروري مي‌کنند و افزايش هزينه درمان براي آنها به معناي حذف ساير مخارج ضروري يا صرف‌نظر کردن از درمان است. بنابراين، فاصله ميان سهم قانوني 30 درصدي و پرداخت واقعي 58 درصدي را بايد نه فقط يک انحراف آماري، بلکه نشانه‌اي از عقب‌نشيني تدريجي حمايت اجتماعي از حق دسترسي به درمان دانست.

داروسازي زير فشار قيمت‌گذاري؛ توليد ديگر صرف نمي‌کند

در سمت ديگر اين بحران، صنعت داروسازي کشور قرار دارد؛ صنعتي که ميان انبر تورم ساختاري و قيمت‌گذاري دستوري در حال خرد شدن است. افزايش چشمگير هزينه‌هاي توليد، صعود نرخ ارز و تورم عمومي، فاصله ميان قيمت تمام‌شده واقعي و نرخ‌هاي مصوب را به دره‌اي عميق تبديل کرده است.

 فعالان اين صنعت حياتي براي سال جاري، تقاضاي افزايش متوسط 145 درصدي قيمت‌ها را ارائه داده بودند تا بتوانند حداقل خطوط توليد خود را سرپا نگه‌دارند؛ اما نهاد‌هاي تصميم‌گير تنها با ميانگين 68 درصد افزايش قيمت براي حدود 1700 قلم دارو موافقت کردند. اين در حالي است که حتي محافظه‌کارانه‌ترين برآوردها، حداقل نياز به رشد 94 درصدي قيمت‌ها را براي حفظ حداقلِ توان توليد نشان مي‌دادند. بررسي ساختار هزينه‌اي دارو نشان مي‌دهد که حدود 40 درصد قيمت به بسته‌بندي و توزيع، 30 درصد به تامين مواد اوليه و هزينه‌هاي مستقيم توليد و 30 درصد باقي‌مانده به حقوق و ساير هزينه‌هاي جاري اختصاص دارد. وقتي تمام اين مؤلفه‌ها دچار جهش قيمت مي‌شوند، سرکوب مصنوعي نرخ نهايي، نتيجه‌اي جز تعطيلي خطوط توليد و تعميق کمبود دارويي در بازار ندارد.

دولت بدهکار، داروساز بي‌پول؛ هزينه اين چرخه را بيمار مي‌دهد

آنچه شرايط را براي توليدکننده و مصرف‌کننده پيچيده‌تر کرده، انباشت مطالبات معوق، بلاتکليفي مابه‌التفاوت نرخ ارز و طولاني شدن بي‌سابقه دوره وصول مطالبات از سوي سازمان‌هاي بيمه‌گر و بخش دولتي است. دولت و بيمه‌ها از يک‌سو بدهي‌هاي سنگين خود به داروخانه‌ها و شرکت‌هاي پخش را ايفا نمي‌کنند و از سوي ديگر، منابع يارانه‌اي لازم براي جبران اين مابه‌التفاوت را به موقع تزريق نمي‌کنند.

نتيجه اين بدحسابي سيستماتيک، شکل‌گيري يک «معادله باخت - باخت» است. از يک‌سو داروسازان توان تامين مواد اوليه را از دست مي‌دهند و از سوي ديگر، بيماران با قفسه‌هاي خالي داروخانه‌ها و قيمت‌هاي نجومي مواجه مي‌شوند. در اين ميان، انفعال سياست‌گذاران حوزه سلامت و عدم تعهد واقعي به تخصيص منابع پايداري که بتواند بار مالي را از دوش مردم بردارد، اين صنعت استراتژيک را به سمت ناکارآمدي و فلج کامل سوق داده است.

بحران سلامت فقط بحران درمان نيست؛ تهديدي براي سرمايه انساني است

سياست‌گذاري در حوزه بهداشت و درمان، صرفاً يک مسئله رفاهي يا رويکرد متکي به «دولت رفاه» نيست؛ بلکه مسئله‌اي مرتبط با امنيت ملي و زيربناي اصلي توسعه پايداري يک کشور است. نگاهي به مدل‌هاي حکمراني اقتصادي در جهان- از الگو‌هاي اجتماعي و متکي به دولت رفاه گرفته تا سخت‌گيرانه‌ترين الگو‌هاي ليبراليستي- نشان مي‌دهد که آموزش و سلامت همواره دو خط قرمز غيرقابل معامله بوده‌اند.

نهاد‌هاي حاکميتي حتي در سرمايه‌دارانه‌ترين جوامع مي‌دانند که انسان، «محور توسعه» است. نمي‌توان توسعه اقتصادي، سرمايه‌گذاري صنعتي يا رشد پايداري را بر پايه نيروي انساني بيمار، آسيب‌ديده و بي‌سوادي بنا کرد که براي ابتدايي‌ترين نياز‌هاي زيستي خود زير بار هزينه‌هاي درمان له مي‌شود. وقتي درمان و دارو از دسترس اقشار متحرک جامعه خارج شود، پروژه توسعه کشور به طور طبيعي عقيم مانده و پويايي سرمايه انساني به کلي از دست مي‌رود.

سه گام براي نجات دارو و درمان؛ دولت از کجا بايد شروع کند؟

تداوم وضعيت کنوني در بازار دارو و درمان، کشور را با بحران‌هاي بزرگ‌تر اجتماعي و ساختاري رو‌به‌رو خواهد کرد. بي‌تفاوتي مراجع تصميم‌گير و مسئولان وزارت بهداشت نسبت به تعهدات قانوني دولت و وضعيت معيشتي بيماران، ديگر قابل توجيه نيست.

براي خروج از اين بن‌بست، گام اول بازگرداندن سهم پرداختي بيمار به همان سقف قانوني 30 درصد از طريق ترميم منابع صندوق‌هاي بيمه‌اي و پرداخت منظم بدهي‌هاي دولتي به زنجيره تامين دارو است. گام دوم، واقعي‌سازي هزينه‌هاي توليد دارو هم‌زمان با ارتقاي حمايت‌هاي هدفمند بيمه‌اي است تا صنعت داروسازي از چرخه نابودي نجات يابد. اگر سلامت جامعه به‌عنوان سرمايه اصلي کشور بازتعريف نشود، هزينه‌هاي ناشي از فروپاشي اين بخش، بسيار سنگين‌تر از منابعي خواهد بود که امروز بايد براي اصلاح آن تخصيص داده شود.